TUMORES CARDÍACOS FETALES. ESTUDIO RETROSPECTIVO

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Alicia Guntiñas, P. De Andrés, R. Rodríguez, G. Vegas, E. Charines, F. Herrero, A. González.
Servicio de Fisiopatología Fetal. Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

(Ver todos los artículos sobre Ginecología publicados por Alicia Guntiñas en La Coctelera)

Conclusión: Los tumores cardiacos fetales son una entidad rara. La mayoría son rabdomiomas, con buen pronóstico, salvo que se asocien a Esclerosis Tuberosa.
Resumen:
Objetivos: Realizar un estudio retrospectivo de las tumoraciones cardiacas diagnosticadas en nuestro servicio entre los años 1995-2001.
Material y métodos: Revisamos el diagnóstico, evolución y manejo intraútero, así como las repercusiones y manejo neonatales, para discernir el pronóstico a largo plazo. Resultados: Durante el periodo de estudio se diagnosticaron tumores cardiacos en 10 gestantes. La ecocardiografía se realizó en colaboración con el servicio de Cardiología Pediátrica del hospital, que continúa la vigilancia después del nacimiento. De los 10 casos diagnosticados, 7 se catalogaron como rabdomiomas (5 de localización múltiple y en 2 sólo se pudo demostrar una tumoración), otro de los casos corresponde a un teratoma pericárdico, y los dos restantes, de localización única permanecen sin filiar. Hubo dos muertes, una fetal y otra neonatal precoz. Han regresado parcial o totalmente 4 de los casos con rabdomioma y , hasta la fecha, se ha diagnosticado esclerosis tuberosa en tres.
Palabras clave: tumores cardiacos, diagnóstico prenatal, esclerosis tuberosa.
Summary:
We reviewed the cardiac tumors presenting at our service between 1995-2001. We studied the diagnosis, evolution and pregnancy treatment, as well as the neonatal evolution and treatment for give a long way prognosis. During de study period we saw cardiac tumors in ten pregnancy women. We made the echocardiography with the pediatric cardiology service and they follow this children´s controls later. Seven fetus were diagnosis about rhabdomyoma (5 of them had several rhabdomyomas and in 2 of them we saw only one tumor). In other case was diagnosed a pericardic teratoma, and two fetus continued without diagnosis. A fetus and a neonatus died. In four childrens the rhabdomyoma have decreased o disappeared and currently, tuberous sclerosis has been diagnosed in three childrens.
Keywords: cardiac tumors, prenatal diagnosis, tuberous sclerosis.

INTRODUCCIÓN
Los tumores cardiacos son una entidad rara, con una incidencia de 0, 0017 a 0,28% en necropsias de todas las edades⁽¹⁾ y de 0,027% en autopsias pediátricas⁽²⁾. Se ha descrito una incidencia de 0,009% en población de alto y bajo riesgo sometida a evaluación prenatal ultrasonográfica⁽³⁾, que aumenta hasta un 0,08- 0,2% de las consultas en cardiología pediátrica^(1,4).
El tumor más frecuente en la edad pediátrica es el rabdomioma. Este tumor se asocia con esclerosis tuberosa en un 37 a 80% de los casos, presentándose en 1 de cada 40.000 recién nacidos vivos⁽⁵⁾. Así mismo, el 50-60% de los pacientes con esclerosis tuberosa, tienen rabdomiomas⁽⁶⁾. Aunque a veces estos tumores se detectan tan pronto como a las 20 semanas de gestación, la mayoría de ellos son evidentes por primera vez durante el tercer trimestre.⁽⁷⁾

MATERIAL Y MÉTODOS
Se han revisado las historias clínicas de las pacientes y de los niños a los que se diagnosticó de tumoración cardiaca intraútero, durante los años comprendidos entre 1995 y 2001, en nuestro centro. Para el diagnóstico se utilizó un ecógrafo Toshiba..... para el estudio de la biometría y anatomía fetal, precisando el tipo, número y localización de la tumoración. Así mismo, se utilizó el modo M, el Doppler pulsado y el Doppler color como ayuda diagnóstica, sobre todo para el estudio del llenado-vaciado de las cámaras cardiacas, la función valvular y la catalogación de posibles arritmias. La ecocardiografía obstétrica se realizó en colaboración con el Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital, que continua la vigilancia después del nacimiento.
RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se diagnosticaron tumores cardiacos en 10 gestantes (Tabla 1). En 7 casos el diagnóstico más probable fue el de rabdomioma cardiaco (5 de ellos múltiples y en 2 sólo se pudo demostrar una tumoración única), un feto presentaba una tumoración intrapericárdica que se confirmó posteriormente como teratoma (Fig. 1 y 2) y en otros dos, aunque el diagnóstico más probable fue el de tumoración única sugestiva de rabdomioma, posteriormente no se pudo confirmar este hallazgo (uno de ellos por falta de seguimiento del recién nacido).
La edad gestacional al diagnóstico estuvo entre las 18 y 39 semanas con una media de 33 semanas. En la mayoría, el diagnostico se hizo casualmente al realizar una ecografía rutinaria en el tercer trimestre; aunque en uno de los casos la existencia de taquicardia fetal fue lo que propició la realización de una ecografía y en otra paciente, la sospecha de hidramnios en gestación no controlada. Las localizaciones más frecuentes de las tumoraciones fueron el ventrículo derecho, ventrículo izquierdo y el tabique interventricular. En dos fetos la tumoración se encontraba en las aurículas y en otro era de localización intrapericárdica.
De los 7 pacientes con diagnóstico probable de rabdomiomas, 4 se asociaron a esclerosis tuberosa (uno de ellos falleció al segundo día de vida, con hydrops y arritmia auricular; el resto viven sin síntomas cardiacos y sólo uno de ellos presenta convulsiones).
Se produjeron 2 muertes, una fetal intraútero a las 19 semanas en la que la anatomía patológica mostró la presencia de otras malformaciones asociadas y fibroelastosis endocárdica, y la otra muerte se produjo en el periodo neonatal precoz, al 2º día de vida en un feto hidrópico con arritmia auricular que además tenía esclerosis tuberosa.
El feto con teratoma intrapericárdico precisó pericardiocentesis al 1º día de vida y solución quirúrgica al 6º día, debido al gran derrame pericárdico, que producía signos ecográficos de taponamiento cardiaco, aunque sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva. En el resto de los niños, las tumoraciones han permanecido asintomáticas con regresión total en 3 de ellos y regresión total en 4, en el momento actual.

DISCUSIÓN

Los tumores más frecuentes intraútero y durante la infancia son los rabdomiomas (60%), siendo menos frecuentes los teratomas (19-21%), los fibromas (12-21%) y hemangiomas (2-3%)⁽⁹⁾. El mixoma, que es el tumor cardiaco más frecuente en adultos no se ha descrito todavía en fetos⁽⁸⁾.

Los síntomas producidos por los tumores cardiacos están más en relación con el tamaño y la localización del tumor que con el tipo histológico.⁽⁵⁾ Las complicaciones asociadas incluyen insuficiencia cardiaca congestiva causada por una pérdida de la contractilidad, arritmias y obstrucción al flujo sanguíneo. El embolismo pulmonar agudo es una complicación muy rara descrita recientemente por Kuwahara y cols⁽¹⁰⁾.

La presencia de múltiples tumores que afectan al miocardio ventricular es indicativo de rabdomioma. Estos tumores aparecen como masas homogéneas e hiperecoicas, bien circunscritas, de variable tamaño⁽⁸⁾. Postnatalmente los rabdomiomas tienden a regresar con el tiempo, por ello, la intervención quirúrgica no está indicada mientras no existan manifestaciones clínicas cardiacas^(8,11). Nir y cols.⁽¹²⁾ exponen que los tumores crecen durante el embarazo hasta la semana 32 y a partir de la semana 35 el crecimiento es mínimo. Con ello sugieren, que el tumor crece durante la gestación debido a una estimulación hormonal intraútero, y la regresión postnatal es debida a la pérdida de esa estimulación hormonal.

En revisiones descritas en la literatura, como la de Geipel y cols⁽⁸⁾ o la de Gutierrez-Larraya y cols⁽⁹⁾, describen resultados similares a los nuestros, con predominancia en el diagnóstico de rabdomiomas y ocasionalmente algún tumor de otro tipo histológico. Así por ejemplo, Geipel y cols⁽⁸⁾, en una revisión de 7 años, tuvieron 12 casos de tumores cardiacos, de los cuales, 10 se diagnosticaron prenatalmente, con un rango de edad gestacional de 22 a 34 semanas. 11 tenían rabdomiomas y 1 un fibroma (éste diagnosticado al nacimiento). Hubo un caso de muerte fetal asociado a trisomía 21 y esclerosis tuberosa. 3 de los supervivientes mostraban el típico cuadro de esclerosis tuberosa. Krapp y cols⁽¹³⁾ también describen un caso de rabdomioma asociado a esclerosis tuberosa en un feto con trisomía 21 y por ello opinan que aunque la asociación con aneuploidia debe ser circunstancial, el cariotipo debe ser ofrecido para hacer una valoración del pronóstico del paciente.

Gutierrez-Larraya y cols⁽⁹⁾ en una revisión de 6 años encontraron 9 casos de tumores cardiacos. La edad gestacional media al diagnóstico fue de 33 semanas. Ninguna muerte fetal intrautero, una interrupción voluntaria del embarazo, 3 muertes neonatales, 4 viven sanos sin precisar intervención quirúrgica. Tuvieron un caso de hemangioma cavernoso con afectación mitral y tricúspide que provocó la muerte neonatal. El resto mostraban como diagnostico más probable rabdomiomas.

Los teratomas extrapericárdicos no son infrecuentes pero los intrapericárdicos son muy raros. Algunos autores^(14,15) describen su diagnóstico intraútero o neonatal seguido de su solución quirúrgica; pues aun cuando generalmente son benignos, su crecimiento y el derrame pericárdico que ocasionan pueden producir el taponamiento cardiaco y la muerte. Ecocardiográficamente son heterogéneos y encapsulados⁽⁸⁾. Sklansky y cols⁽¹⁶⁾ describen el diagnóstico y tratamiento exitoso de un teratoma intrapericárdico diagnosticado intraútero que compromete la vida fetal, debido al riesgo de taponamiento cardiaco por la efusión pericárdica. Realizaron dos pericardiocentesis intrautero y posteriormente la resección neonatal del tumor. Otros autores describen un caso similar⁽¹⁷⁾Estos autores exponen la necesidad de evitar el parto vaginal por el riesgo de compresión torácica y de potencial ruptura del quiste y taponamiento. Recomiendan la realización de una cesárea electiva.

El diagnóstico prenatal de los fibromas es extremadamente raro. Habitualmente son lesiones únicas, hiperecoicas que afectan a la pared libre del ventrículo izquierdo o al tabique interventricular⁽⁸⁾. Los fibromas raramente se asocian con otras anomalías congénitas⁽¹⁸⁾.

Los hemangiomas cardiacos son uno de los tipos de tumor cardiaco más raro y habitualmente es diagnosticado postnatalmente⁽¹⁹⁾. Suponen un 2,8% de todos los tumores cardiacos primarios y la mayoría son diagnosticados en el periodo neonatal. La ecocardiografía muestra una ecogenicidad mixta con zonas ecogénicas y otras hipoecoicas. A menudo los hemangiomas cardiacos se diagnostican por las graves complicaciones que producen: insuficiencia cardiaca, arritmias y derrame pericárdico⁽²⁰⁾. La resección quirúrgica es lo más habitual en pacientes con rápido crecimiento y fallo cardiaco. El tratamiento con esteroides debe ser reservado para pacientes con tumores irresecables.

Los tumores malignos son extremadamente raros⁽¹¹⁾.

Actualmente el manejo adecuado de los tumores cardiacos diagnosticados prenatalmente por ecografía incluye una valoración ecocardiográfica detallada para descartar otras anomalías cardiacas asociadas, repetir las exploraciones para detectar el desarrollo potencial de fracaso cardiaco congestivo o hydrops fetal y la evaluación de arritmias cardiacas. Se recomienda el uso de la velocimetría doppler. Esta modalidad diagnóstica puede facilitar la detección precoz de fallo cardiaco previo al desarrollo de hydrops y la asistencia de un parto electivo en un feto todavía no comprometido. Los parámetros de doppler normal deben ser utilizados como medidas de la función cardiaca apropiada en fetos con tumores cardiacos.

Con todo esto, podemos concluir que los tumores cardiacos son una entidad rara. En su mayoría son rabdomiomas, frecuentemente de localización múltiple. La sintomatología depende más de la localización y del número que del tipo histológico. Los rabdomiomas suelen regresar total o parcialmente, pero su pronóstico se ensombrece por su frecuente asociación con esclerosis tuberosa.

Fig. 1. Tumor extracardicaco, que se diagnosticó posteriormente como teratoma.

Fig. 2: Gran derrame pericárdico que producía la tumoración descrita en la Fig 1.

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LEIOMIOMATOSIS INTRAVASCULAR

Alicia Guntiñas, G. Hernández, A. López, R. Usandizaga, Juan Ordás

Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario La Paz. Madrid.

(Ver todos los artículos sobre Ginecología publicados por Alicia Guntiñas en La Coctelera)

Los pilares del tratamiento de la leiomiomatosis intravascular son el diagnóstico precoz, la cirugía y los antiestrógenos.
Presentamos tres casos de leiomiomatosis intravascular, ocurridos en el Hospital La Paz en los últimos 20 años, y una revisión de casos previos publicados, así como su sintomatología, diagnóstico y tratamiento. El tratamiento exitoso depende de la excisión total del tumor, anular la función ovárica y añadir en el postoperatorio THS. Debido a la presencia de receptores hormonales, el tratamiento con Tamoxifeno, medroxiprogesterona o acetato de leuprolide se ha demostrado eficaz en la regresión del tumor y para controlar la enfermedad.

Palabras clave: leiomiomatosis intravascular, nódulos pulmonares, acetato de leuprolide.

We show three cases of intravascular leiomyomatosis that ocurred at the Hospital La Paz in the last twenty years, and revision the data previous, sintomatology, diagnostic and treatment. ----- hormonal receptors, treatment with Tamoxifeno, -------, leuprolide acetate -------

Key words: intravascular leiomyomatosis, pulmonary mases, leuprolide acetate.

INTRODUCCIÓN

El leiomioma benigno metastásico es una rara entidad clínica que ha sido descrita en varias ocasiones previamente. Aunque la fisiopatología exacta de la enfermedad es desconocida, existen dos teorías predominantes: metástasis de un mioma existente (frecuentemente uterino) o leiomiomatosis multicéntrica⁽¹⁾.

Presentamos tres casos de leiomiomatosis a distancia., diagnosticados en los últimos 20 años en nuestro centro.

CASO 1. Paciente de 42 años con miomectomía previa 13 años antes, safenectomía hace 11 años y hepatitis postransfusional. 2 embarazos y partos normales. Menarquia a los 16 años. Ciclo menstrual: 5 / 28.

Acudió a urgencias por dolor en hemitórax izquierdo irradiado al brazo. En el estudio radiológico del tórax se encontraron unos nódulos parahiliares bilaterales de contorno regular. Se realizó broncoscopia y al no hallar datos de interés se decidió realizar toracotomía. Durante la intervención se encontraron múltiples nódulos intraparenquimatosos, uno de ellos de más de 5 cm y el resto de 0,5 a 1 cm de diámetro, procediéndose a la enucleación de uno de ellos, para estudio anatomopatológico. Se describió como proliferación muscular lisa sin criterios de malignidad. Posteriormente se realizó exploración ginecológica, apreciándose en la ecografía un útero miomatoso y anejos normales.

Con el diagnóstico de metástasis pulmonares de leiomioma uterino, se decidió realizar el mismo tratamiento que para un leiomiosarcoma metastático. Se instauraron tres ciclos de poliquimioterapia (Vincrisul, Actinomicina D y Ciclofosfamida) sin que se produjeran variaciones aceptables en el tamaño de las metástasis desde el punto de vista radiológico. Tras ellos se procedió al tratamiento quirúrgico, consistente en histerectomía total con anexectomía bilateral.

Anatomía Patológica: Fibroleiomiomas de tipo habitual.

CASO 2. Paciente a la que se realizó histerectomía total a los 40 años por útero miomatoso, que llega a ombligo en la exploración. Sin otros antecedentes reseñables. Anatomía Patológica: Fibroleiomioma uterino. Leiomiomatosis intravascular de útero.

Cinco años después es estudiada por el Servicio de Urología por una retención urinaria aguda, observándose en la urografía un retraso en la eliminación del contraste por el riñón derecho y una ureterohidronefrosis bilateral, más marcada en el lado derecho. En la cistografía se veía una vejiga de mediana capacidad con impronta por tumoración pélvica que parece erosionar la cúpula.

TAC: Masa pélvica de 11 cm que probablemente corresponde a cistoadenocarcinoma de ovario, que provoca ureterorohidronefrosis bilateral de grado IV.

Se realiza laparotomía exploradora: Anexectomía bilateral, visualizándose ambos ovarios de tamaño normal y una tumoración retroperitoneal bajo el peritoneo de la cúpula vaginal, que se extirpa.

Anatomía Patológica: Leiomiomatosis intravascular extrauterina. Trompas y ovarios sin lesiones. Puede tratarse de una recidiva local de la leiomiomatosis de histerectomía previa. Con técnicas de inmunohistoquímica las células muestran una evidente diferenciación muscular (actina positiva) y presentan receptores de estrógenos y sobre todo una marcada positividad para receptores de progesterona.

Se pautó terapia hormonal sustitutiva durante 3 años debido a la sintomatología climatérica. Actualmente asintomática.

CASO 3. Paciente de 42 años, remitida para cirugía por útero miomatoso e hipermenorrea.

AGO: G₃ C₁ F₁ PN₁ M: 12 CM: 5-6 /30.

Se realiza Histerectomía total más salpingectomía bilateral con el diagnóstico anatomopatológico de leiomiomatosis intravenosa de útero con extensión a vasos extrauterinos. Receptores de estrógeno positivo débil, marcada positividad para receptores de progesterona.

Un año después en ecografía se visualiza una tumoración pélvica multilobulada, de la que es difícil precisar su dependencia.

En la laparotomía exploradora se ven asas conglutinadas en pelvis menor. Tumoración en ovario derecho de 4 cm que se extirpa. Tumoración retroperitoneal de 10 cm, multilobulada y sólida que llega desde límites del rectosigma hasta suelo pélvico sobre la pared del sacro.

Anatomía Patológica: leiomioma intraovárico y leiomioma retroperitoneal. Probable leiomiomatosis intravascular.

Posteriormente se inicia tratamiento con análogos de la GnRH, encontrándose asintomática en la actualidad.

DISCUSIÓN

La leiomiomatosis intravascular es una rara neoplasia uterina, descrita en 1896 por Birsch- Hirshfeld⁽²⁾ y Knauer⁽³⁾ en 1903, definida por Norris y Parmley en 1975⁽⁴⁾, y se caracteriza por masas nodulares de músculo liso histológicamente benigno y crecimiento intraluminal que se extiende a distancia. Puede crecer en el interior de la vena cava inferior y llegar a las cavidades cardiacas derechas. Sólo se ha encontrado en mujeres y en la mayoría con tumores originarios de útero. En casos excepcionales se ha encontrado en los vasos de la piel, pelvis o las venas retroperitoneales. Histológicamente parece una neoplasia benigna.

La etiología exacta de esta rara enfermedad neoplásica no está clara. Hay dos hipótesis. Knauer⁽³⁾ sugiere que el tumor se origina en el músculo liso de la pared de los vasos y Sitzenfry⁽⁵⁾ considera que el mioma uterino es el origen con la subsiguiente invasión de los vasos venosos. Muchos estudios encuentran evidencia clínica para ambas hipótesis^(6,7).

Estos tumores presentan clínica diferente según su localización. Pueden ser asintomáticos y encontrarse accidentalmente en la ecografía abdominal. La principal molestia es el dolor abdominal en el 68% de las pacientes. El tumor en el atrio derecho y ventrículo con obstrucción parcial de la válvula tricúspide puede producir disnea, palpitaciones, síncope,..arritmias y embolismo pulmonar.

Se han publicado previamente casos de leiomiomas metastáticos en pulmón.^{(8,9,10,11,12,13)}

El tratamiento exitoso depende de la excisión total del tumor, anular la función ovárica y añadir en el postoperatorio THS. Debido a la presencia de receptores de estrógenos y progesterona en los leiomiomas metastáticos , varios investigadores han propuesto el uso de Tamoxifeno, como antiestrógeno, y la medroxiprogesterona para controlar la enfermedad.⁽¹⁴⁾ Se han utilizado en el tratamiento de los nódulos pulmonares de músculo liso benigno que ha sido descrito en varias pacientes con leiomiomatosis intravascular.⁽¹⁵⁾ Así mismo, Lam y cols describen el caso de una paciente que no respondió al tratamiento con tamoxifeno y utilizaron anastrozol (inhibidor de la aromatasa) que estabilizó la enfermedad.⁽¹⁶⁾

La manipulación hormonal antes de miomectomía o histerectomía ha sido aceptada como una alternativa para disminuir el volumen del leiomioma uterino y disminuir subsecuentemente el daño quirúrgico inadvertido del uréter, disminuir el sangrado intraoperatorio y hacer posible el tratamiento quirúrgico vaginal. Como describen Tresukosol y cols⁽¹⁵⁾ el acetato de leuprolide induce una regresión del tumor y una mejoría de la resecabilidad en una paciente con un tumor previamente inoperable, extendido, con leiomiomatosis intravascular retroperitoneal. En nuestro tercer caso, la administración de acetato de leuprolide ha mantenido asintomática a la paciente. Probablemente la administración prequirúrgica hubiera facilitado enormemente la intervención.

Terapias adyuvantes como la radioterapia y la quimioterapia se han administrado en protocolos establecidos. Con el uso de diferentes agentes, dosis y duración de la administración, es difícil valorar el impacto del tratamiento. Dando preoperatoriamente quimioterapia y radioterapia se pueden controlar las micrometástasis, reducir el tamaño del tumor, prevenir la progresión y evitar las recurrencias. Sin embargo esta terapia ha fallado para mejorar la supervivencia a largo plazo.⁽¹⁷⁾ En nuestro primer caso, la administración de quimioterápicos no mejoró la imagen radiológica pulmonar.

Podemos concluir que el tratamiento exitoso de la leiomiomatosis intravascular es la exéresis del tumor con Histerectomía total y anexectomía bilateral. La aplicación pre y postoperatoria de antiestrógenos y análogos de la GnRH como tratamiento coadyuvante mejora la evolución.

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